Пациенты часто интересуются – действительно ли медицинскую помощь можно получить только по направлению и на самом ли деле оно всегда должно быть оформлено по форме 057/у-04. Эксперты ОМС разъясняют, в каких случаях направление является обязательным, как его получить и что делать в случаях, если в выдаче такого направления отказывают.
Так, для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, для получений консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить специальное направление. Только с этим документом пациент получает право провести соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису ОМС. «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» — статистическая форма 057у-04, которую необходимо получить в таких случаях.
А для получения первичной врачебной помощи, которая оказывается в поликлиниках врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами- педиатрами участковыми и врачами общей практики направление не нужно. Пациент вправе самостоятельно обратиться в выбранную им для получения первичной медицинской помощи организацию.
А уже при получении первичной специализированной медпомощи, которая оказывается врачами-специалистами в амбулаторном звене, такое направление необходимо. Его выдает участковый врач-терапевт, и после его получения пациент уже может записаться на прием к требуемому врачу-специалисту узкого профиля в поликлинике.
В то же время, для прохождения определенных обследований в поликлинике (например, лабораторные, инструментальные и др.) также нужно получить направление от врача-терапевта или же узкого специалиста.
Иногда случается так, что пациенту необходимы исследования, которые не проводятся в поликлинике, для которых необходимо стационарное наблюдение. В этом случае врач поликлиники выдает соответствующее направление на госпитализацию. Как правило, это касается обследований под общей анестезией или исследований, при которых требуется наблюдение врача как до его проведения, так и после — например, эндоскопические и лапароскопические манипуляции.
Если же нет никаких показаний для проведения стационарного обследования, а в поликлинике нет или вышло из строя необходимое оборудование, тогда врач направляет пациента в другую медицинскую организацию в соответствии с «Приказом по временной маршрутизации».
Отметим, что для получения специализированной медпомощи в своем регионе направление является обязательным. Исключения составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме. Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, к которой прикреплен пациент. Этот документ дает право пройти комплексное обследование с использованием современных методов и оборудования, пройти лечение в условиях профильного стационара, получить консультации профильных специалистов.
Такое же направление нужно и для получения медицинской помощи в условиях дневного стационара.
По закону гражданин осуществляет выбор медицинской организации. Пациент имеет право выбрать любую медицинскую организацию, оказывающую необходимую стационарную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе. Более того, врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Как правило, выбирается медицинская организация, в которой есть свободные места по нужному профилю. Если пациент хочет оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но там нет мест, и он не может получить туда направление, то проблему можно решить.
— Пациенту нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём его проинформируют, — поясняет заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС Елена Третьякова.
Только если в регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет необходимых специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.
Совсем иной порядок действует, если пациенту нужно получить специализированную медицинскую помощь и лечение в федеральной медицинской организации. С 1 января 2021 года получить туда направление можно только при наличии определенных показаний, утвержденных приказом Минздрава 1363н. К таким показаниям относятся: нетипичное течение заболевания или отсутствие эффекта от проводимой терапии; методы лечения невыполнимы по ОМС в территориальном медицинском учреждении; высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания; необходимость повторного хирургического вмешательства; необходимость дополнительного обследования; необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.
Если есть эти показания, пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Лечащий врач сам, через информсистему или на бумажном носителе, формирует комплект документов – направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
По закону, пациент вправе обратиться в федеральную медицинскую организацию напрямую для плановой госпитализации.
— При наличии результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз, он может самостоятельно обратиться в ФМО для оказания медицинской помощи. В этом случае, направление не потребуется. В случае положительного решения ФМО по поводу госпитализации, его оформят непосредственно в федеральной медицинской организации, — отмечает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС»Михаил Пушков.
При выборе федеральной медицинской организации врач также информирует пациента о возможности выбрать место лечения среди клиник, участвующих в реализации базовой программы ОМС.
Бывают случаи, когда возникают трудности при госпитализации. Важно знать, что само направление – это важный документ. Если его выписал врач, это означает, что у пациента есть медицинские показания к тому или иному виду медицинской помощи или медицинскому вмешательству.
— При наличии направления у пациента медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь бесплатно, в рамках программы государственных гарантий, — подчеркивает Михаил Пушков.
Причиной для отказа в выдаче направления может стать только отсутствие достаточных показаний для госпитализации или отсутствие необходимых документов. Однако пациенты сталкиваются со сложностями. Если речь идет о госпитализации, о лечении в поликлинике и медицинский работник отказывается выдать направление, то эффективно в таком случае обратиться в свою страховую медицинскую организацию, т.е. ту, которая выдала полис ОМС.
— Рассмотрение жалоб и обращений от пациентов – профильная задача страховых медицинских организаций, бесплатных помощников пациента. Страховщики примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему. У представителей ОМС много возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих трудностей и, заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, например, неправомерный отказ в выдаче направления, отказ в госпитализации, — подчеркивает Михаил Пушков.
Кроме того, нужно знать, что в большинстве случаев факт выдачи направления фиксируется в медицинской карте пациента, поэтому, всегда врач-эксперт страховой медицинской организации может отследить насколько достигнута цель лечения и комплексно оценить качество оказанной медицинской помощи.
